INTRODUCCIÓN
Como Orientador Familiar, he querido enfocar este extenso artículo sobre un tema que nos es de suma importancia: La familia ante la psicosis.
No se trata de cómo diagnosticar ni tratar a los psicóticos (ya hay otros especialistas para ello), sino colaborar en el abordaje terapéutico de ese entorno en el que vive y se desarrolla esa persona enferma, ya que, estoy convencido de que cuando un elemento del sistema se desestabiliza o ha sido desestabilizado por éste, todo el sistema ha de ser tratado y reajustado para que encuentre, en la medida de lo posible, la homeostasis requerida para funcionar lo mejor posible.
No se puede negar que es la familia, o lo debería ser, la que va a llevar la carga del trastorno y en definitiva va a tener que enfrentarse con lo impredecible del mismo. Es por lo tanto obvio aseverar que la evolución de algunas psicosis va a depender en gran medida de las condiciones sociales, culturales y, sobre todo, familiares, ya que aunque sea básica la instauración de psicorrehabilitadores, el cariño, la comprensión y la ayuda de familia y amigos, ha de ser crucial.
Debido a lo laborioso del tema y la ardua tarea que significa y los momentos terapéuticos que conlleva esta operación, desde aquí abogo por un equipo multidisciplinar que pueda abarcar todos y cada uno de los campos de trabajo específicos que sean precisos (Psiquiatras, Psicólogos, Orientadores Familiares, Médicos, etc.)
EL CAMBIO VITAL.
Cuando un miembro de la familia enferma, se altera la vida normal y la convivencia se ve afectada, por ello es importante la información y la comprensión de la enfermedad, extremos que ayudarán a mantener la armonía dentro de la familia.
No cabe duda de que surge un gran impacto porque generalmente no se quiere aceptar el hecho, creando en las interrelaciones mensajes verbales y no verbales plagados de angustia. Aparecen reproches mútuos entre los familiares, ya no se duerme (insomnio), se deja de hacer la normal actividad social que se hacía ( se sale menos), y en general hay un deterioro en la vida normal. Esta situación provoca unas series de crisis que hay que afrontar de una manera práctica, ya que de otra forma está condenada la familia a precipitarse en un caos generalizado.
Lo más importante, desde el punto de vista de la familia, es, es primer lugar, reconocer los síntomas de la enfermedad al comienzo y posteriores crisis (si las hay) y saber cómo actuar en tales casos. Hay una primera máxima o idea que ha de tenerse en cuenta y de ahí partirá todo lo que ha de hacerse: nadie tiene la culpa, no hay que sentirse avergonzado. Ya la Organización Mundial de la Salud (O. M. S.), tratando el tema de esquizofrenia y familia dice que hay que:
- Tener la máxima información posible de la enfermedad y no quedarse nunca con ninguna duda, ni de la enfermedad ni de los tratamientos aplicados.
- Sintonizar con el médico lo más posible, es decir, colaborar a que entre enfermo y familia exista un ambiente cordial.
- Evitar el aislamiento, participar en reuniones, grupos de excursiones y cuantos acontecimientos sean cotidianos; "la soledad solo aumenta la angustia y no conduce a nada positivo".
- Fijarse objetivos modestos con el paciente. Más vale que apruebe una signatura o escriba una página, a que no haga nada.
- Evitar el enfrentamiento directo con el paciente (salvo caso de gravedad), y para ello, si es preciso, recurrir a terceras personas. El esquizofrénico a veces hace más caso a hermanos o amigos que a sus propios padres.
- Nunca eludir con el paciente el diálogo sobre aquello que le preocupa, manifestándole en todo momento, con veracidad qué es lo que padece aunque parezca que no lo entiende.
Esto ya es importante, pero complementa esta serie de cosas el que la familia cuente con un buen profesional entusiasta, preparado y dispuesto a ayudar, sobre todo, en los problemas "no médicos" de la familia, y con su mejor consejo, por lo que pienso que se hace imprescindible incluir al sistema familiar en el proceso terapéutico, ya que una familia agotada o tensa no creo que sea un buen ambiente para ningún enfermo.
No cabe duda que cuando a una familia le "toca la china", un enfermo mental, cree haber entrado en un "mal sueño", pues estamos en una sociedad que sigue sin comprenderlo ni entenderlo. Si nadie está libre de padecer una enfermedad de este tipo es para que los dirigentes y responsables sanitarios comenzaran a dar otros enfoques distintos a los actuales, ya que este tipo de paciente necesita un enfoque peculiar, fuera de despachos oficiales y centros sanitarios.
HACIA LO SISTÉMICO.
Grandes autores de esta tendencia terapéutica, la sistémica, postulan lo que hasta ahora hemos ido señalando en cuanto que un elemento del "sistema" puede "enfermar" por el propio sistema. Si esto es cierto, cómo relacionar el trastorno de la pareja parental con el trastorno del hijo/hija. Algo parecido se puede leer en otra cita de Framo, 1965, pág. 182: "cuando hay hijos con trastornos hay siempre un matrimonio con trastornos, aun cuando no todos los matrimonios con trastornos producen hijos con trastornos".
Ahí creo que está el secreto del tratamiento clínico, según mi opinión, en la necesidad de trabajar en un contexto en el que el paciente identificado se está desarrollando y madurando. No es mi intención dejar al paciente a un lado, sino simultanear las funciones terapéuticas con la familia nuclear y, por qué no, con el sistema familiar de origen, que a ciencia cierta algo tiene que decir. Seguro que " las variantes propias de cada familia nos ayudan a reconstruir y comprender el proceso interactivo, que en un momento dado culmina en conductas indeseables de algún hijo" (M. Selvini).
Aunque pueda parecer que me estoy alejando del título del trabajo (LA FAMILIA ANTE LA PSICOSIS), no es así. Lo que pretendo es dejar bien sentado que la psicosis, con ser una enfermedad grave, no viene sola, no aparece por arte de magia, aunque hayan científicos y estudiosos del tema que marcan sus inicios por causas tan diversas como predisposición genética, infecciones víricas, complicaciones en el parto, desequilibrio de los neurotransmisores, etc. Ni siquiera puedo negar ninguna de estas causas, pero sí aportar que muchos de los comportamientos psicóticos del niño, adolescente o adulto, pueden provenir por unas conductas y actitudes contraproducentes y dolosas dentro del contexto en el que se "maduraba" el ser, niño, joven o adulto, que ahora presenta ciertos trastornos muy sintomáticos.
Es la familia la que ahora puede decir "yo no soy", es él/ella el/la que tiene el problema, sin preguntarse por qué reacciona él/ella de esa manera. "Nosotros venimos porque mi hijo no funciona bien..."¿Seguro?
No me cabe duda de que en muchos trastornos "la mecha" para que aparecieran fue puesta, conscientemente o no, por alguien o algo relacionado con el sistema familiar. Por este motivo creo más oportuno que cabe preguntarse, ¿qué es lo que hay dentro del sistema que hace que se mantenga el problema?
Ya quedó comentado qué debe hacer la familia de cara al paciente identificado para afrontar (tratamiento prioritario de choque) esa enfermedad y hacer que aquel comience a estabilizarse y sentirse mejor, pero ahí no termina la razón de ser de la familia. Si este fuera el final creo que habríamos afrontado el problema desde el punto de vista del Cambio 1. A nosotros nos interesa ir más allá (siempre que la familia lo permita), a los orígenes del problema que se ha instaurado "aquí y ahora".
Es crucial, de todas formas, que la familia asuma el reto y los consejos para cambiar actitudes. La pérdida de control haría imposible establecer las reglas de juego, puesto que el enfermo sigue pendiente de la familia como un elemento más que es de ella.
En definitiva, creo que puede haber "juegos psicóticos" en un paciente identificado (PI) como "provocación" orientada a estimular reacciones de cambio en su entorno familiar, por lo que nuestro trabajo de investigación, difícil, no lo niego, ha de ir encaminado a construir una hipótesis que ponga de manifiesto el por qué del síntoma en la familia y su relación con el contexto. Queda claro, pues, que parto de la posibilidad de que las relaciones perturbadas entre los miembros de la familia hubieran influido negativamente en el PI.
Este razonamiento conlleva a que ante la psicosis el paciente designado no es sólo el afectado, sino que podemos hablar de una tendencia psicótica de la familia completa. Al igual que existen familias anoréxicas, familias neuróticas, presididas por la angustia, familias atemorizadas, que no dejarán de ser familias fóbicas, familias permanentemente amenazadas por un algo que no siempre se llega a formular, constituyendo así una familia obsesiva, etc., como digo, también hay un tipo de familia psicótica en la que el miembro sintomático es, lo que podríamos llamar, la punta del iceberg. Para muchos problemas es conveniente remontarse a las generaciones precedentes buscando otros "miembros sintomáticos", porque la transmisión de pautas disfuncionales se verifica a través de la comunicación de comportamientos que se han aceptado como "normales" en algunos miembros significativos del sistema familiar, visto en varias generaciones.
Quiero incidir en que lo importante, bajo mi punto de vista, no es dejar al paciente designado ocioso en casa con una fuerte administración de psicofármacos, sino intentar trabajar con el resto de la familia cambiando conductas que seguramente influirán en el comportamiento del PI, si las prescripciones a la familia van siendo las correctas. La familia no está ajena a nada de lo que sucede y como argumenta Mara Selvini Palazzoli, en su libro "Los juegos psicóticos en la familia", si hay unos padres sanos, inteligentes y lo bastante motivados para cumplir fielmente todos los pasos de las prescripciones del terapeuta, es posible que sin tratar directamente el síntoma en el PI, consigamos cambiar actitudes en él.
Con esto se va poniendo cada vez más de manifiesto que la terapia individual puede quedar incompleta y la tendencia se dirige a confeccionar ese camino para aprender sobre las relaciones que coinciden con la presencia en una familia de un miembro psicótico, observando, con sumo cuidado, las reacciones eventualmente diversas de los distintos miembros. Una ocasional falta de reacciones de los familiares, o su inexistencia, resulta anómala y dudosa, por lo que el terapeuta ha de llevar mucho cuidado y estudiar el por qué de la "no reacción".
La familia y sus "juegos sucios".
Es imposible, por imperativo natural, que no se utilice la familia como lugar en donde el ser humano madura, se forma y va adquiriendo todos los elementos esenciales para volverse adulto. Si en estos ciclos por los que se pasa vamos bebiendo del sentir y la cultura dentro de una familia "no sana", se termina por sufrir las consecuencias en algún momento determinado de la vida (sobre todo si se pierden los recursos apropiados para afrontar los "peligros emocionales" del vivir cotidiano).Es fácil encontrar familias que, según M. Selvini, viven en y con su entorno realizando, la mayoría de veces de forma inconsciente, "juegos sucios". Por tal término se entiende el conjunto de medios desleales, "como engaños sutiles, mentiras, venganzas, manipulaciones, promesas ambiguas", mensajes de doble vínculo, triángulos perversos, alianzas entre subsistemas marcadas por la ambigüedad, etc. Esto manifiesta que la conducta psicótica del PI. puede estar en conexión directa con este "juego sucio".
¿Es que es difícil que uno se sienta traicionado por algún miembro del sistema familiar? En este contexto de manipulación es fácil encontrar a alguien sintomático y, tal vez, menos fuerte que los demás, al que las reacciones emocionales lo lleven a desarrollar una psicosis en toda regla. ¿Qué tratar, pues, en nuestra terapia? Sigo insistiendo que lógicamente el PI y a la familia, como contexto forjador de los estímulos o caldo de cultivo propicio para que nuestro paciente designado se afiance a su vida o se sumerja en el caos mental, en ese ambiente totalmente insano, patógeno.
Si la familia no se convierte en protectora del estrés, es inútil augurar una mejoría en nuestro paciente y mucho menos si no observamos la meta de no provocar situaciones que alteren el equilibrio real, el de esa familia en particular, que no tiene por qué ser el mismo que el de otra.
Es sabido que las "familia psicóticas" se caracterizan por la rigidez, por la falta de adaptación y aceptación a los cambios, por lo que tendremos que trabajar todos estos aspectos conforme se vayan detectando, pero sin, a mi modo de ver, encerrarnos o limitarnos a una terapia exclusivista, o sea, permitirnos ser eclécticos para poder coger lo que nos convenga de todas las teorías terapéuticas, la parte que mejor vaya a nuestro caso particular y en el momento adecuado.
Esos "juegos" que se viven en la familia se van a dar en todo un comportamiento y, por tanto, en sus niveles de conducta, emocional y de pensamiento, así que nuestra labor en la familia debe ser amplia y, por su importancia en el futuro, nada fácil. Todo tipo de interacciones que hemos mencionado se pueden interponer entre los miembros del sistema familiar observando su alto potencial patógeno. La reconstrucción de los objetivos primarios de la familia ha de pasar necesariamente por una psicoeducación y reestructuración de las bases, que vuelvan al equilibrio personal y de conjunto.
Todo este juego, con los movimientos estratégicos que lo configuran, se trama siempre en el nivel analógico, no verbal, por lo que mencionamos como parte integrante del "juego sucio" los episodios del doble vínculo. Los actos, las actitudes van a ser muy distintos a las palabras que se emitan, de ahí que la observación de todas las pautas, en nuestras entrevistas, ha de perseguir un solo objetivo: de forma sutil abordar el cambio 2. Para ello captemos correctamente en ese nivel analógico los aspectos provocadores de determinadas conductas que, probablemente, estén aprisionando a algún elemento de nuestro sistema familiar en tratamiento, y tengamos la estrategia apropiada para poder observarlo precozmente, obteniendo la mejor herramienta con la prevención de nuevas situaciones que disparen la parcela emocional de todo el sistema.
Ya que no veo la posibilidad de vivir en una familia y estar ajeno a todos los movimientos que se generan en ella, en los ciclos evolutivos de cada miembro aparecen nuevas situaciones que se interrelacionan con los otros elementos del sistema, adecuándose, bajando, subiendo, alternándose en el poder, decidiendo, poniendo y quitando reglas,...Viviendo, en definitiva. Cuando en todo este juego vital eclosiona la psicosis, que no tiene por qué darse necesariamente si se disponen, como ya mencioné, de los recursos adecuados, es porque el equilibrio se ha roto y se ha fracasado de forma activa o pasiva. En nuestro deseo natural de someter siempre al otro y crear las alianzas pertinentes y acordes al momento vital, hay o surge un "crac", una ruptura de desilusión que no se habla, no se comparte verbalmente, no se comunica (¿dónde está la asertividad?), se soporta y, al final, puede con uno como una carga difícil de sostener. Aparece, pues, como protesta ante eventos y situaciones que la familia ha ido sembrando a lo largo del tiempo. "De todos modos, sea que ande a tientas en medio de las tinieblas de la confusión o se hunda en el retraimiento depresivo, o se sienta poseído por un furor destructivo, sea, por último, que oscile entre estos tres estados de ánimo, el paciente no afloja su presa" (M. Selvini). La presa pueden ser sus padres, o uno de ellos, aquel que le ha defraudado, aquel a quien quiere demandarle algo de forma subliminal, aquel quien ha alterado los fundamentos lógicos de "su mundo". Y todo por el "juego sucio" que se establece en el sistema familiar: alrededor del síntoma del hijo/a cada miembro de la familia adopta su propia estrategia o posición. Se sigue jugando y jugando mal.
Ante esto, no cabe duda de que el juego parental y la familia completa toma una postura ante la psicosis, que veo sólo con dos alternativas: superarla o mantenerla. Sólo hay, creo, una solución y no fácil en su proceso, que es enmarcar a la familia en un "marco terapéutico" fijando, igualmente un contrato terapéutico adecuado, en el cual las condiciones se vayan dando para compartir las situaciones anómalas que, describiendo y descubriéndolas, nos metamos en sus dudas e interrogantes para buscar las respuestas. Somos detectives, nodrizas, espejos y piedras que escuchen, en ocasiones. ¿Fácil, verdad? Obviamente, no. Una evolución con algún triunfo siempre nos dará esperanza, "infundada pero no por ello menos viva, de que en el futuro algún santo nos inspire para conocer [cuando ya hayamos aprendido "todo"] una nueva estrategia"; tal vez pidiendo para que los padres, la pareja parental, pasen de la responsabilidad patógena a la responsabilidad terapéutica.
Nota.- datos extraidos del libro "Los juegos psicóticos en la familia" de Mara Selvini Palazzoli, Stefano Cirillo, Matteo Selvini y Anna Maria Sorrentino de Editorial Paidós Terapia Familiar.
pero son ellas mismas las que tienen que decidir en qué época vivir, porque aunque decidan dedicar su vida a aquellas partes de su pasado, nunca mejoran porque siempre tienen la misma sensación recurrente de no haber hecho entonces nada de lo que debían. No se puede borrar el pasado y nunca logran borrar lo que sucedió.
